Seros mantendrá la doble cobertura en situaciones críticas de salud

Después de dar de baja a varios afiliados indirectos que tenían doble cobertura, el ISSyS identificó situaciones en las que la atención médica no podía interrumpirse. Por lo tanto, estableció un protocolo para atender estos casos específicos.

Sergio Jaime, secretario general del Instituto, explicó que se encontraron con “un universo de situaciones que había; vimos que requerían más detalle cada una de estas situaciones, que sean recomendaciones que tengan un rango institucional desde la Obra Social”.

Jaime detalló: “se ha hecho una hoja de ruta sobre cómo abordamos cada situación; no todos los casos son iguales y hay distintas formas de contemplarlos”. Por ejemplo, pacientes en tratamiento oncológico reciben acompañamiento hasta su primera consulta posterior al tratamiento. Se creó un nomenclador tipificando las diferentes situaciones.

Según Jaime, este trabajo es inédito en el país y puede servir como modelo para otras provincias. El protocolo incluye:

♦ En caso de pacientes con enfermedades graves o potencialmente mortales, para las cuales no hay otras opciones de tratamiento disponibles en su otra cobertura y esta opción exista únicamente en el ISSyS. Se recomienda seguir con la doble cobertura específica a la situación de salud mientras no esté asegurado el tratamiento correcto en su obra social primaria o hasta la primera consulta posterior a su alta de tratamiento.

♦ Discontinuidad en el tratamiento con posibilidad de desenlace grave. Pacientes en tratamiento activo con protocolos específicos y cuya discontinuidad puede generar un desenlace potencialmente grave o mortal (por ejemple, ciclos de quimioterapia).

♦ Enfermedades crónicas no transmisibles que representan altas posibilidades de un daño a la salud o calidad de vida y que se encuentran en tratamiento de manera crónica (tratamientos mayores a 6 meses).

♦ Población frágil y con alto nivel de dependencia, es decir, pacientes cuyo nivel de dependencia es alto, así como su fragilidad, medida por algún método validado.

♦ Enfermedades raras y poco frecuentes. En general, se considera una enfermedad rara cuando afecta a menos de 1 persona por cada 2.000 habitantes. Estas enfermedades son a menudo crónicas y debilitantes, y pueden tener un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes y sus familias.

♦ Personas sanas con alguna situación de salud que requiera un gasto. Puede ser un evento del ciclo vital (como un nacimiento) o algún otro problema de salud.

♦ Personas sanas. Personas beneficiarias sanas, que no son usuarios del sistema de prestadores de salud.

♦ Tutelaje: acción de acompañamiento y seguimiento en el proceso de afiliación a su obra social primaria (obra social en la que es beneficiario y aportante).

El proceso de tutelaje termina cuando el financiador asume de manera fehaciente su responsabilidad y el ISSyS constata que tiene asegurada las prestaciones que le corresponden según la legislación vigente.

Este procedimiento fue formalizado mediante Resolución 168 del ISSyS y busca equilibrar legislación vigente con prácticas éticas operativas.